О взыскании средств, выплаченных по больничному

Ревизоры из соцстраха обнаружили, что медучреждение ошибочно не проставило в листке нетрудоспособности отметку о нарушении режима. Это привело к излишней выплате за счет средств ФСС больничного пособия. Чиновники обратились к арбитрам, но все судебные инстанции их не поддержали (Постановление АС ЗСО от 12.01.2021 № Ф04-6097/2020).

Законодательные основы

Специалисту предоставляется пособие по временной нетрудоспособности, если в течение какого-то периода времени он не может трудиться из-за ухудшившегося состояния.

Предположим, что «физик» в период недомогания нарушил режим, предписанный лечащим врачом, или не явился в назначенный срок на врачебный осмотр без уважительных причин. Это служит основанием для снижения больничного пособия. В такой ситуации его выплачивают специалисту в размере, не превышающем федерального МРОТ за полный календарный месяц, со дня, когда было допущено нарушение (ст. 8 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ, письмо Минтруда от 08.04.2021 № 14-2/ООГ-3149).

Решение об уважительности причин нарушения режима или неявки на осмотр – в компетенции лечащего врача. Его принимают индивидуально по каждому случаю. В законодательстве нет перечня причин такого проступка, признаваемых или не признаваемых уважительными в целях снижения размера больничного пособия (см. письмо ГУ - МРО ФСС РФ от 01.09.2020 № 14-15/7710-2216л). Если мотивы проступка признаны вескими, пособие выплачивают в обычном размере.

Больничный лист служит основанием для назначения и выплаты пособий, а также удостоверяет нетрудоспособность лиц, временно освобождаемых от работы. Его форма утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 № 347н. Отметка о нарушении режима проставляется в специальной строке бюллетеня в виде двухзначного кода. В этой же строке должны фигурировать дата проступка и подпись врача. До этой даты пособие рассчитывают в обычном порядке, а начиная с нее его размер в пересчете на полный календарный месяц не может превышать МРОТ.

В чем суть претензий соцстраха

Теперь перейдем к нашему вердикту.

ФСС провел в отношении городской больницы выездную плановую проверку. В ходе данной ревизии установлено, что это медучреждение выдало женщине листок нетрудоспособности по уходу за ребенком на период с 14 по 25 января 2019 года. На первичном приеме установлена дата следующей явки на осмотр – 16.01.2019, однако по факту женщина пришла к врачу лишь 18-го января. При этом отметка о нарушении режима 16.01.2019 в бюллетене отсутствует.

Работодатель упомянутой гражданки подтвердил:

• назначение и выплату ей в январе 2019-го больничного пособия по данному бюллетеню в размере 3 374,75 руб. за счет средств ФСС;

• включение суммы в расходы за счет взносов по обязательному соцстрахованию по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в I квартале 2019 года.

Ревизоры сочли, что из-за ошибочного оформления бюллетеня пособие в размере 3 374,75 руб. незаконно выплачено из средств фонда. Соцстрах предложил медучреждению возместить ущерб, причиненный бюджету ФСС России. Больница навстречу не пошла, и контролеры обратились к представителям правосудия.

Первые инстанции чиновников не поддержали

Суды первой и апелляционной инстанций соцстраху отказали. Служители Фемиды посчитали, что оснований, влекущих возмещение медучреждением убытков, не усматривается. Судьи руководствовались положениями федеральных законов от 16.07.1999 № 165-ФЗ и от 29.12.2006 № 255-ФЗ, статьи 15 Гражданского кодекса РФ во взаимосвязи с представленными в материалы дела доказательствами.

Инспекторы не отчаялись и подали кассационную жалобу, сославшись в ней на нарушение судами норм материального права. Чиновники настаивали, что выдача дефектного бюллетеня привела к излишнему перечислению пособия, причинно-следственная связь между действиями больницы и причиненным соцстраху вредом налицо.

Кассация: действия медучреждения правомерны

Но старания контролеров оказались напрасными – суд округа с «младшими» коллегами согласился.

Расходы на выплату страхового обеспечения, произведенные на основании неверно оформленных больничных листов, к зачету не принимаются и подлежат возмещению. Это вытекает из ст. 4.2 Закона № 255-ФЗ, ст. 11 Закона № 165-ФЗ и п. 18 Положения, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 12.02.1994 № 101.

В строке бюллетеня “Отметки о нарушении режима”, в том числе, указывается несвоевременная явка на прием к врачу.

В рассматриваемой ситуации факт наступления страхового случая удостоверен листком нетрудоспособности, при этом пациентом не соблюден срок намеченного визита к доктору.

Такая неявка может служить основанием для урезания пособия, только если ее причины не являются уважительными. В данном же случае об отсутствии уважительности, по мнению арбитров, говорить не приходится.

Материалами дела не подтверждена несвоевременная явка сотрудницы к врачу с ребенком, который уже не нуждался в медпомощи. После визита к доктору больничный лист был продлен. Медучреждением не допущено:

• незаконной выдачи бюллетеня;

• его необоснованного продления (у ребенка были заболевания, требующие дальнейшего лечения).

Выходит, отсутствие на бюллетене отметок о нарушении режима не повлекло необоснованного завышения расходов по выплате страхового обеспечения.

Проигрыш соцстраха – не редкость

Без отметки врача в больничном листе о нарушении режима работодатель не вправе снизить пособие, даже если знает о проступке (Апелляционное определение Суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 10.02.2014 № 33-242/2014). Порой на то, что подобная отметка необоснованно не проставлена врачом, упирает соцстрах. Но в суде представителей ФСС, как правило, ждет фиаско. Свидетельство тому – не только комментируемый вердикт, но и Определение ВС РФ от 20.02.2018 № 307-ЭС18-130. Арбитры посчитали, что отсутствие отметок на бюллетенях о несвоевременной явке физлиц на прием не привело к излишней выплате больничного пособия. Нарушение нетрудоспособными гражданами врачебных предписаний без уважительных причин не доказано.