Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 28.12.2011 N ММВ-7-3/985@

┌─𗈜           ┌─𗈜
└─┘│││││││││││└─┘      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
   │││││││││││     ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │0210 6014│         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜      ┌─┬─┬─𗈜
                   КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

                                                             Форма по КНД 1152011

                Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес

                    ┌─┬─┬─𗈜                          ┌─┬─𗈜              ┌─┬─┬─┬─𗈜
Номер корректировки │ │ │ │   Налоговый период (код) │ │ │ Отчетный год │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┘                          └─┴─┘              └─┴─┴─┴─┘

                                           ┌─┬─┬─┬─𗈜                      ┌─┬─┬─𗈜
    Представляется в налоговый орган (код) │ │ │ │ │ по месту учета (код) │ │ │ │
                                           └─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                               (налогоплательщик)
                                               ┌─┬─𗈜 ┌─┬─𗈜 ┌─┬─𗈜
           Код вида экономической деятельности │ │ │.│ │ │.│ │ │
           по классификатору ОКВЭД             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

             Форма ┌─𗈜                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
     реорганизации │ │ ИНН/КПП          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(ликвидация) (код) └─┘ реорганизованной └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                       организации
                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
    Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

   ┌─┬─┬─𗈜
На │ │ │ │ страницах      с приложением подтверждающих документов ┌─┬─┬─𗈜
   └─┴─┴─┘                                        или их копий на │ │ │ │ листах
                                                                  └─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
    Достоверность и полноту сведений,    │        Заполняется работником
    указанных в настоящей декларации,    │           налогового органа
              подтверждаю:               │
                                         │  Сведения о представлении декларации
      ┌─𗈜 1 - налогоплательщик,          │
      │ │ 2 - представитель              │    Данная декларация представлена
      └─┘     налогоплательщика          │                     ┌─┬─𗈜
                                         │               (код) │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│                     └─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││       ┌─┬─┬─𗈜
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│    на │ │ │ │ страницах
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│       └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│    с приложением ┌─┬─┬─𗈜
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│   подтверждающих │ │ │ │ листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││   документов или └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│      их копий на
 (фамилия, имя, отчество <*> полностью)  │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│Дата          ┌─┬─𗈜 ┌─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│декларации    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││Зарегист- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│рирована  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│за N      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│  ___________________   ______________
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││   Фамилия, И.О. <*>       Подпись
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
      (наименование организации -        │
     представителя налогоплательщика)    │
                    ┌─┬─𗈜 ┌─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜│
Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││
          МП        └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
                                         │
        Наименование документа,          │
 подтверждающего полномочия представителя│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
                                         │

    --------------------------------
    <*> Отчество при наличии.

┌─𗈜                                                                           ┌─𗈜
└─┘                                                                           └─┘

┌─𗈜           ┌─𗈜
└─┘│││││││││││└─┘      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
   │││││││││││     ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │0210 6021│         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜      ┌─┬─┬─𗈜
                   КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

            Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет

         Показатели    Код строки           Значения показателей
             1             2                          3

Код бюджетной                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
классификации             010     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
Код ОКАТО                 020     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма налога,                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
подлежащая уплате         030     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
в бюджет (руб.)                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
                               подтверждаю:
┌─𗈜     _____________ (подпись)              ________ (дата)            ┌─𗈜
└─┘                                                                     └─┘

┌─𗈜           ┌─𗈜
└─┘│││││││││││└─┘      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
   │││││││││││     ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │0210 6038│         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜      ┌─┬─┬─𗈜
                   КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

                           Раздел 2. Расчет налога на игорный бизнес

      Показатели         Код   Игровые  Игровые   Процес-   Процес-   Пункты    Пункты
                       строки   столы,  автоматы  синговые  синговые  приема    приема
                                всего             центры    центры    ставок    ставок
                                                  тотали-   букме-    тотали-   букме-
                                                  заторов   керских   заторов   керских
                                                            контор              контор

          1               2      3         4          5         6         7         8

                              ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜
Количество объектов,     020  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
подлежащих                    └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
налогообложению
(единиц),
всего

в том числе:
                              ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜
  по ставке налога,      030  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
  установленной в             └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
  соответствии с
  пунктом 1 статьи
  369 Налогового
  кодекса Российской
  Федерации (далее -
  Кодекс)
                              ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜
  по 1/2 ставки          040  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
  налога,                     └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
  установленной
  в соответствии
  с пунктами 3 и 4
  статьи 370 Кодекса
                              ┌─┬─┬─┬─𗈜
  по ставке налога,      050  │ │ │ │ │
  установленной в             └─┴─┴─┴─┘
  соответствии с
  пунктом 1 статьи
  369 Кодекса с
  учетом абзаца 2
  пункта 1 статьи
  370 Кодекса
                              ┌─┬─┬─┬─𗈜
  по 1/2 ставки          060  │ │ │ │ │
  налога,                     └─┴─┴─┴─┘
  установленной в
  соответствии с
  пунктами 3 и 4
  статьи 370 Кодекса
  с учетом абзаца 2
  пункта 1 статьи
  370 Кодекса

                      Сумма исчисленного налога на игорный бизнес

  Объекты налогообложения    Код строки    Ставка налога     Сумма исчисленного налога
                                              (руб.)          на игорный бизнес (руб.)

            1                    2              3                        4
                                                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
Игровые столы, всего            070                            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                           ┌─┬─┬─┬─𗈜           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
Игровые автоматы                080        │ │ │ │ │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                           └─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
Процессинговые центры           090        │ │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
тотализаторов                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
Процессинговые центры           100        │ │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
букмекерских контор                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                           ┌─┬─┬─┬─𗈜           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
Пункты приема ставок            110        │ │ │ │ │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
тотализаторов                              └─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                           ┌─┬─┬─┬─𗈜           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
Пункты приема ставок            120        │ │ │ │ │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
букмекерских контор                        └─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─𗈜                                                                                   ┌─𗈜
└─┘                                                                                   └─┘

┌─𗈜           ┌─𗈜
└─┘│││││││││││└─┘      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
   │││││││││││     ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │0210 6045│         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜      ┌─┬─┬─𗈜
                   КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

     Раздел 2.1. Расчет налога на игорный бизнес по игровым столам <*>

         Показатели                           Код     Значение показателей
                                             строки

             1                                  2               3
                                                      ┌─┬─𗈜
Количество имеющихся игровых полей             010    │ │ │
на игровом столе                                      └─┴─┘
                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
Размер ставки налога на игорный бизнес         020    │ │ │ │ │ │ │
в месяц, установленный законом субъекта               └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Российской Федерации в соответствии
с пунктом 1 статьи 369 Кодекса (руб.)
                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
Размер ставки налога на игорный бизнес         030    │ │ │ │ │ │ │ │
в месяц, установленный в соответствии                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
с пунктом 1 статьи 369 Кодекса с учетом
абзаца 2 пункта 1 статьи 370 Кодекса
(стр. 020 x стр. 010)
                                                      ┌─┬─┬─┬─𗈜
Количество игровых столов, имеющих             040    │ │ │ │ │
количество полей, указанное в стр. 010,               └─┴─┴─┴─┘
подлежащих налогообложению (единиц),
всего

в том числе:
                                                      ┌─┬─┬─┬─𗈜
  по ставке налога, установленной              050    │ │ │ │ │
  в соответствии с пунктом 1 статьи                   └─┴─┴─┴─┘
  369 Кодекса
                                                      ┌─┬─┬─┬─𗈜
  по 1/2 ставки налога, установленной          060    │ │ │ │ │
  в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи              └─┴─┴─┴─┘
  370 Кодекса
                                                      ┌─┬─┬─┬─𗈜
  по ставке налога, установленной в            070    │ │ │ │ │
  соответствии с пунктом 1 статьи 369                 └─┴─┴─┴─┘
  Кодекса с учетом абзаца 2 пункта 1
  статьи 370 Кодекса
                                                      ┌─┬─┬─┬─𗈜
  по 1/2 ставки налога, установленной          080    │ │ │ │ │
  в соответствии с пунктами 3 и 4                     └─┴─┴─┴─┘
  статьи 370 Кодекса с учетом абзаца
  2 пункта 1 статьи 370 Кодекса
                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
Сумма исчисленного налога на игорный           090    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
бизнес (руб.)                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    --------------------------------
    <*>  При  наличии игровых столов с различным количеством игровых полей
раздел  2.1  заполняется столько раз, сколько имеется вариантов количества
игровых  полей  на  игровых столах.  При этом данные по количеству игровых
столов,  имеющих одинаковое количество игровых полей, и сумме исчисленного
налога на игорный бизнес по данным игровым столам отражаются в разделе 2.1
на одной странице.

┌─𗈜                                                                     ┌─𗈜
└─┘                                                                     └─┘

┌─𗈜           ┌─𗈜
└─┘│││││││││││└─┘      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
   │││││││││││     ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │0210 6052│         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜      ┌─┬─┬─𗈜
                   КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

                 Раздел 3. Изменение количества объектов налогообложения
                      налогом на игорный бизнес за налоговый период

      Показатели         Код   Игровые  Игровые   Процес-   Процес-   Пункты    Пункты
                       строки   столы,  автоматы  синговые  синговые  приема    приема
                                всего             центры    центры    ставок    ставок
                                                  тотали-   букме-    тотали-   букме-
                                                  заторов   керских   заторов   керских
                                                            контор              контор

          1               2      3         4          5         6         7         8

Количество объектов
налогообложения,
зарегистрированных в
налоговом органе
(единиц):
                              ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜
  на начало налогового   010  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
  периода                     └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                              ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜
  установлено до 15      020  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
  числа                       └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                              ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜
  выбыло после 15        030  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
  числа                       └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                              ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜
  установлено после      040  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
  15 числа                    └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                              ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜
  выбыло до 15 числа     050  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                              ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜 ┌─┬─┬─┬─𗈜
  на конец налогового    060  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
  периода                     └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─𗈜                                                                                   ┌─𗈜
└─┘                                                                                   └─┘

┌─𗈜           ┌─𗈜
└─┘│││││││││││└─┘      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜
   │││││││││││     ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │0210 6069│         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─𗈜      ┌─┬─┬─𗈜
                   КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

              Раздел 3.1. Изменение количества игровых столов
                          за налоговый период <*>

         Показатели                           Код     Значение показателей
                                             строки

             1                                  2               3

                                                      ┌─┬─𗈜
Количество имеющихся игровых полей             010    │ │ │
на игровом столе                                      └─┴─┘

Количество игровых столов,
зарегистрированных в налоговом
органе (единиц):
                                                      ┌─┬─┬─┬─𗈜
  на начало налогового периода                 020    │ │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┴─┘
                                                      ┌─┬─┬─┬─𗈜
  установлено до 15 числа                      030    │ │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┴─┘
                                                      ┌─┬─┬─┬─𗈜
  выбыло после 15 числа                        040    │ │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┴─┘
                                                      ┌─┬─┬─┬─𗈜
  установлено после 15 числа                   050    │ │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┴─┘
                                                      ┌─┬─┬─┬─𗈜
  выбыло до 15 числа                           060    │ │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┴─┘
                                                      ┌─┬─┬─┬─𗈜
  на конец налогового периода                  070    │ │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┴─┘

    --------------------------------
    <*> При наличии игровых столов с различным  количеством игровых  полей
раздел 3.1  заполняется  столько раз, сколько имеется вариантов количества
игровых полей  на  игровых  столах.  При этом данные по количеству игровых
столов, имеющих  одинаковое количество игровых полей, отражаются в разделе
3.1 на одной странице.

┌─𗈜                                                                     ┌─𗈜
└─┘                                                                     └─┘

(Приказ ФНС РФ от 28.12.2011 N ММВ-7-3/985@ "Об утверждении формы налоговой декларации по налогу на игорный бизнес, порядка ее заполнения, а также формата представления налоговой декларации по налогу на игорный бизнес в электронном виде")